上海市红十字会造血干细胞移植患者救助申请表
编号：
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患者姓名
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性别
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出生年月
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身份证号
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户籍地址
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区（县） 街道 居委
路 弄 号 室
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邮编
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患者及 家庭成员
基本情况
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姓名
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年龄
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工作单位（学校）
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联系电话或手机
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月收入（元）
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家庭人口
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人
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家庭人均月收入
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委托（或法定监护人）联系人： 与患者关系： 联系电话：
联系地址： 邮 编: EMAIL地址:
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本人承诺，所提供的各类证明材料及填写信息均真实、有效，如存在不实之处，愿意承担相关责任。 申请人签名 申请日期： 年 月 日
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以上由患者或法定监护人填写
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初审意见
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负责人 单位盖章 年 月 日
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复核意见
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负责人 单位/部门盖章 年 月 日
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审核意见
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负责人 单位/部门盖章 年 月 日
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申请人需提供的材料：1、移植定点医院出具“造血干细胞移植证明”；2、街（镇）或单位出具的本人及家庭成员收入证明；3、身份证、户籍证明（或学籍证明）复印件；4、高分辨配型报告复印件。
区（县）红十字会或高校红十字会收款帐号：
附件2
造血干细胞移植证明
编号：
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患者姓名
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性别
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出生年月
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移植医院
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床位号
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入院时间
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患病年限
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疾病名称
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（请填写中文全称）
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是否纳入医保
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□是 □否
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造血干细胞类型
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□外周血 □骨髓 □脐带血
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造血干细胞来源
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□非血缘关系 □血缘关系 □自体
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配型情况
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□6个位点 □5个位点 □4个位点 □3个位点
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病历简介
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造血干细胞输注日期
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第一次输注：
第二次输注：
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移植后情况
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医生签名： 联系电话： 传真：
移植医院（公章）：
年 月 日
备注：本表由移植医院的医生填写。
中国上海
