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“白血病患者造血干细胞移植医疗救助项目”申请表格
来源:    时间 2012-04-26
 
“白血病患者造血干细胞移植医疗救助项目”申请表格
 

上海市红十字会造血干细胞移植患者救助申请表

                         编号:   

患者姓名

 

性别

 

出生年月

 

 

身份证号

 

 

户籍地址

     区(县)       街道     居委

                    

邮编

 

 

患者及  家庭成员

基本情况

 

姓名

年龄

工作单位(学校)

联系电话或手机   

月收入(元)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

家庭人口

        

家庭人均月收入

 

 

委托(或法定监护人)联系人:     与患者关系:     联系电话:     

联系地址:                 编:       EMAIL地址:

 

本人承诺,所提供的各类证明材料及填写信息均真实、有效,如存在不实之处,愿意承担相关责任。            申请人签名        申请日期:       

 

以上由患者或法定监护人填写

 

初审意见

 

负责人      单位盖章            

复核意见

 

负责人      单位/部门盖章          

审核意见

 

 

          负责人      单位/部门盖章          

                   

申请人需提供的材料:1、移植定点医院出具“造血干细胞移植证明”;2、街(镇)或单位出具的本人及家庭成员收入证明;3、身份证、户籍证明(或学籍证明)复印件;4、高分辨配型报告复印件。

区(县)红十字会或高校红十字会收款帐号:                     

 

 

附件2

造血干细胞移植证明

         编号:  

患者姓名

 

性别

 

出生年月

 

移植医院

 

床位号

 

入院时间

 

患病年限

 

疾病名称

(请填写中文全称)

是否纳入医保

□是      □否

造血干细胞类型

□外周血    □骨髓    □脐带血

造血干细胞来源

□非血缘关系  □血缘关系  □自体

 配型情况

6个位点    5个位点  4个位点   3个位点

病历简介

 

 

 

 

 

 

 

 

造血干细胞输注日期

第一次输注:

第二次输注:

移植后情况

 

 

 

 

 

 

 

               

医生签名:        联系电话:        传真:

        移植医院(公章):

                                

备注:本表由移植医院的医生填写。 

 

 
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